Angelo Carneiro
Yield of Repeat 3D Angiography in Patients with Aneurysmal-Type Subarachnoid Hemorrhage
Este artigo do AJNR (1) volta a abordar um tema recorrente na área da neurorradiologia de intervenção endovascular, sendo esse tema a investigação dos doentes com hemorragia subaracnoideia aguda (HSA).
Os autores, de um centro holandês, fizeram revisão retrospetiva dos seus casos de HSA não traumática durante cerca de 3 anos. Dos quase 300 doentes incluídos, 10% tinham um estudo inicial, que incluía angiografia rotacional, negativo. Nestes casos inicialmente negativos, foi repetida a angiografia rotacional ao fim de 7 a 10 dias. Em cerca de 27% dos casos inicialmente negativos, a segunda angiografia identificou “lesões” que provavelmente seriam a causa da hemorragia. As mais frequentes eram aneurismas muito pequenos (1 a 2 mm), incluindo aneurismas dos ramos perfurantes da artéria basilar, bem como disseções arteriais (aneurismas dissecantes). Os autores advogam assim que todos os doentes com HSA não traumática devem ser investigados com angiografia rotacional e, no caso de a angiografia inicial ser negativa, esta deve ser repetida ao fim de 7 a 10 dias.
Estima-se que cerca de 85% dos casos de hemorragia subaracnoideia aguda não traumática estejam relacionados com ruptura de aneurisma, estando os restantes associados a dissecção arterial, shunt arterio-venoso, consumo de tóxicos/drogas, etc. A hemorragia subaracnoideia aguda é uma doença grave e, quando relacionada com ruptura de aneurisma ou dissecção arterial, tem um risco de recorrência elevado, sobretudo nos primeiros dias após a hemorragia inicial; a ocorrência de uma re-hemorragia conduz, quase inevitavelmente, a um agravamento severo do estado clínico. Assim, nos casos de hemorragia subaracnoideia aguda não traumática, a causa deve ser exaustivamente investigada, sobretudo para excluir casos em que haja um risco de re-hemorragia precoce alto (aneurismas e dissecções arteriais).
Atualmente, na maioria dos centros a investigação inicial dos casos de HSA é feita por angio-TC, que tem uma sensibilidade alta para deteção da maioria dos aneurismas. Sendo esta uma técnica fácil e não invasiva, é lógico que continue a ser o método de imagem inicial. Nos casos de angio-TC incial negativa, a angiografia “clássica” revela lesões inicialmente ocultas em até 25% dos casos, pelo que faz todo o sentido que este exame seja rapidamente realizado em todos os doentes. Está perfeitamente estabelecido que, quando comparada com a técnica standard de imagem biplanar, a angiografia rotacional aumenta a sensibilidade para a deteção de lesões, sobretudo lesões pequenas ou em áreas de grande sobreposição de estruturas, nomeadamente junto à base do crânio. Os autores deste estudo advogam que, após uma angiografia rotacional inicial negativa, deve ser repetido o exame ao fim de uma semana; esta recomendação tem por base os seus resultados, em que a segunda angiografia detetou lesões em 1 em cada 4 doentes com angiografia inicial normal. Neste estudo, a análise retrospectiva da angiogafia inicial não permitiu identificar a lesão que se tornou visivel na segunda angiografia. A má colaboração do doentes, uma técnica sub-optima, a existência de micro-trombose dentro do aneurisma, o efeito de massa do coágulo subaracnoideu ou o vasospasmo arterial têm sido apontados como responsáveis pela ocultação da lesão no exame inicial.
1. Bechan RS, van Rooij WJ, Peluso JP, Sluzewski M. Yield of Repeat 3D Angiography in Patients with Aneurysmal-Type Subarachnoid Hemorrhage. American Journal of Neuroradiology. 2016.