Angelo Carneiro
Intracranial Vessel Wall MRI: Principles and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology
Neste artigo de revisão1 é discutido um dos temas mais quentes da patologia vascular na neurorradiologia, a imagem da parede vascular (vessel wall imaging – VWI). É um assunto que já vem sendo discutido há mais de uma década. Contudo, devido sobretudo às dificuldades técnicas, ainda é difícil fazer estes estudos na prática clinica diária (ao invés, o estudo do arteriográfico, do lúmen, é já perfeitamente banal). Este artigo sumariza as conclusões de um grupo de trabalho da Sociedade Americana de Neurorradiologia, formado em 2012, para promover o desenvolvimento e implementação clínica da VWI.
No que diz respeito aos parâmetros técnicos, a primeira recomendação vai no sentido de se usar, preferencialmente, aparelhos de RM com intensidade de campo de 3T, uma vez que permitem uma relação sinal-ruido maior e, desta forma, possibilitam a obtenção de imagens com voxels mais pequenos. Actualmente apenas é possível avaliar a parede dos vasos de maior calibre, na base do crânio. Estes devem ser estudados em vários planos ortogonais (longitudinal e transverso), sendo que para tal podem ser obtidas várias sequencias 2D ou, em alternativa, sequências 3D (VISTA, SPACE ou CUBE, para as máquinas Philips, Siemens e GE, respectivamente). Os estudos devem englobar uma sequência angiográfica inicial, para avaliar o calibre dos vasos e, idealmente, orientar o estudo subsequente da parede, ao revelar potenciais pontos mais críticos. No estudo da parede os aspectos mais importantes serão o sinal espontâneo nas ponderações T1 (para excluir dissecções arteriais) e o realce após contraste. É óbvio que outras ponderações podem dar informações relevantes, mas há que ter em conta o tempo global do exame. Um dos aspectos mais importantes para a obtenção de boas imagens é a neutralização do sinal no interior (sinal do sangue) e no exterior (sinal do líquor) do vaso; há várias hipóteses para conseguir esta neutralização, desde o uso de sequências spin-eco, pulsos de dupla inversão-recuperação, etc.
Em termos práticos, actualmente estes estudos são mais úteis para estudar doenças arteriais focais, tentando distinguir placas ateroscleróticas (espessamento mural excêntrico, com realce sobretudo periférico), vasculite (espessamento concêntrico, com realce mais difuso), dissecção (hematoma mural com hipersinal espontâneo nas ponderações T1) e vasoconstrição reversível (espessamento concêntrico sem realce).
Outro campo em que vêm sendo descritos avanços tem a ver com a identificação do aneurisma roto numa situação em que haja hemorragia subaracnoideia aguda e vários aneurismas intracranianos suspeitos. Supostamente, os aneurismas rotos apresentam realce mural intenso e espesso, enquanto que os não rotos apresentam parede fina, não captante. Esta capacidade discriminatória necessita ainda de validação mais contundente para ser aceite mas é, a meu ver, das que tem maior utilidade potencial.
Tal como em qualquer outro tipo de estudo mais especifico, a utilização destes estudos na prítica clínica implica que, inicialmente, se façam muitos exames em pacientes saudáveis, por forma a optimizar protocolos e a perceber qual o padrão normal. Posteriormente, é útil testar os protocolos em doentes em que haja um índice de suspeição muito grande ou, idealmente, confirmação diagnóstica por outros meios, por forma a ir ganhando experiência. Por fim, de modo a que todos possam aprender com os esforços de alguns, é vital que estes resultados sejam partilhados em reuniões científicas (nacionais ou internacionais).
1) Mandell, D. M., et al. "Intracranial Vessel Wall MRI: Principles and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology." American Journal of Neuroradiology (2016).